VietBF - View Single Post

florida80 · 05-25-2019

SỐC TIM
(CHOC CARDIOGENIQUE)

Sốc tương ứng với dạng suy tim nghiêm trọng nhất, trong đó sự giảm quan trọng cung lượng tim chịu trách nhiệm các biến đổi tuần hoàn nghiêm trọng dẫn đến sự mất chức năng của các cơ quan. Sốc tim có một tỷ lệ tử vong trên 60%.

Cathéter động mạch : sự thiết đặt là cần thiết, như trong tất cả những tình trạng sốc tuần hoàn (choc circulatoire).

Điện tâm đồ : chủ yếu để nhận diện sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim. Trong trường hợp nhồi máu thành dưới (infarctus inférieur), cần phải nghĩ nhồi máu tâm thất phải. Điện tâm đồ phải bao gồm những chuyển đạo phải (V3R,V4).

Chụp phim ngực : để đánh giá mức độ phù phổi và tim to.

Siêu âm tâm ký: có thể có ích để xác nhận sự loạn vận động (dyskinésie) hay sự giảm vận động (hypokinésie) của thất trái hay phải, để đánh giá chức năng van tim và chức năng tâm thất và loại bỏ một chèn ép tim (tamponade).

Catheter phổi : đo các áp lực bên trái bằng cathéter phổi để phát hiện một áp lực tâm nhĩ phải lớn hơn PAPO, khi không có tăng áp động mạch phổi. Sự hiện diện của các sóng V gợi ý sự hiện diện của bất túc van hai lá (insuffisance mitrale), nhưng sự vắng mặt các sóng V không loại bỏ nó. Chẩn đoán shunt trong tim có thể được đặt ra bởi một Sv02 trong động mạch phổi cao hơn trong tâm nhĩ phải.

Sự thông tim (cathétérisme cardiaque) và chụp động mạch vành (coronographie) với PTCA để tái tưới máu cơ tim.

I/ ĐIỀU TRỊ

Quy tắc VIP :

V : Oxygénation ; như đối với tất cả các dạng suy tim-hô hấp (insuffisance cardio-respiratoire), liệu pháp oxy phải được bắt đầu khẩn cấp, và sự thông khí cơ học (ventilation mécanique) phải được xét đến.

I : Tiêm truyền dịch bằng đường tĩnh mạch dưới dạng “ fluid challenge ” là một trong những can thiệp có hiệu quả nhất. Điều này có thể có vẻ như lệch lạc đứng trước một phù phổi huyết động (oedème pulmonaire hémodynamique). Tuy nhiên, sự tạo thành cấp tính các phù nề chỉ có thể thực hiện nhờ dịch huyết thanh. Ngoài ra sự gia tăng thể tích cuối tâm trương thất (volume télédiastolique ventriculaire) có thể làm dễ sự phóng máu (éjection de sang) bởi hiện tượng Frank-Starling. PAPO (PAWP) tối ưu trong nhồi máu thường nằm giữa 15 và 18 mmHg.

Một loạn năng tâm trương (dysfonction diastolique) còn làm gia tăng tầm quan trọng của một sự về đầy thất (remplissage ventriculaire) đầy đủ.

Đứng trước nhồi máu thất phải, những tiêm truyền dịch có thể cần thiết ngay cả với sự hiện diện của một áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC) tăng cao, để duy trì một tiền gánh thất trái (précharge ventriculaire gauche) đầy đủ, trong khi đó cần phải tránh cho các thuốc lợi tiểu và giãn mạch.

P : Các thuốc vận mạch (agents vasoactifs) : cần cho dobutamine để gia tăng cung lượng tim (débit cardiaque). Isoprénaline có thể được chỉ định trong trường hợp tim nhịp chậm được xác nhận. Trong trường hợp hạ huyết áp, dopamine là thuốc được lựa chọn, với liều lượng khởi đầu 3-5 mcg/kg/phút.

Việc cho các thuốc giãn mạch (vasodilatateurs) cần được xét đến ngay khi mức huyết áp cho phép.

Các dẫn xuất nitrat nói chung được ưa thích trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim, bởi vì chúng ít ảnh hưởng lên huyết áp và có thể có tác dụng giãn động mạch vành.

Trong trường hợp loạn nhịp quan trọng, một điều trị chống loạn nhịp hoặc sốc điện có thể được chỉ định cấp cứu.

Nếu tình trạng hạ huyết áp kéo dài, sự thiết đặt một bóng ngược dòng động mạch chủ (ballon de contrepulsion) có thể được chỉ định, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa được xét đến.

Một loạt những chẩn đoán ngoại khoa phải được ghi nhớ, bao gồm chèn ép tim (tamponade), đứt cột cơ van hai lá (rupture de pilier mitral), đứt cơ gai (rupture du muscle papillaire) hay vách liên thất, cũng như một bệnh van nghiêm trọng hay một khối u.

Sự thiết đặt một hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) cũng phải được xét đến, nhất là nếu bệnh nhân là ứng viên của ghép tim (transplantation cardiaque).

Liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) phải được xét đến trong trường hợp nhồi máu mới xảy ra. Một cathétérisme với chụp động mach vành (coronarographie) có thể được ưa thích hơn trong trường hợp sốc tim, để tái tưới máu bằng PTCA vùng bị nhồi máu

II/ BƠM BÓNG NGƯỢC DÒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
(IABP : INTRA-AORTIC BALLOON PUMP)
(BALLON DE CONTREPULSION AORTIQUE)

1/ ĐỊNH NGHĨA

Quả bóng bằng polyuréthrane, với chiều dài 30 cm, được buộc vào một cathéter cỡ lớn, được đưa vào động mạch chủ. Đầu mút của quả bóng được đặt ngay dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái. Bóng được Sự đưa vào qua động mạch đùi (artère fémorale) ở vùng bẹn, bằng cách chọc qua da (ponction percutanée) (thay vì mở động mạch như cách nay vài năm), và không cần rọi huỳnh quang. Một khi đã được thiết đặt, quả bóng được bơm lên từ 35 đến 40 mL hélium, vào đầu kỳ trương tâm, lúc van động mạch chủ đóng, và nhanh chóng làm xẹp ngay trước khi van động mạch chủ mở, vào đầu kỳ thu tâm.

Những tác dụng của quả bóng ngược dòng (ballon de contrepulsion) là :
• Sự tháo hơi quả bóng làm giảm impédance đối với sự phóng máu của thất trái (giảm hậu gánh). Do đó giảm áp lực cuối kỳ trương tâm thất (pression télédiastolique ventriculaire).

• Sự thổi phồng quả bóng vào kỳ trương tâm có thể làm gia tăng lưu lượng máu động mạch vành : hiệu quả này rõ rệt nhất trong những tình trạng sốc với hạ huyết áp.Trong sốc tim liên kết với nhồi máu mới xảy ra, ballon cũng có thể làm gia tăng hiệu năng của liệu pháp tan huyết khối.

• Sự thổi phồng ballon làm xê dịch máu từ động mạch chủ ra ngoại biên và có thể làm gia tăng áp suất động mạch chủ kỳ trương tâm và áp suất trung bình trong động mạch chủ, như thế cải thiện áp suất thông máu của các cơ quan.

2/ CÁC CHỈ ĐỊNH

Ballon được sử dụng trong trường hợp suy tim nặng hay sốc tim :
• liên kết với một hội chứng động mạch vành cấp tính, chuẩn bị thông tim với can thiệp.

• trước một hiện tượng có thể đảo ngược được (ví dụ trong lúc chờ đợi một can thiệp ngoại khoa đối với hở van hai lá cấp tính hay vỡ ngăn liên thất)

• trong thời kỳ hậu phẫu sau khi mổ tim (post-CEC) ;

• khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh chóng với điều trị ;

• trong khi chờ đợi ghép tim ; một hỗ trợ tuần hoàn cũng được xét đến trong chỉ định này.

Sự thiết đặt một ballon de contre-pulsion được xét đến hơn nữa khi một cần thiết (PTCA hay can thiệp ngoại khoa) được dự kiến.

3/ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Những chống chỉ định tuyệt đối là :
• hở van động mạch chủ nặng (bị làm trầm trọng bởi ballon)

• tách thành động mạch chủ

Những chống chỉ định tương đối là :
• bệnh động mạch chi dưới (artériopathie des MI)

• những biến đổi quan trọng của đông máu

4/ CÁC BIẾN CHỨNG

Các biến chứng là :
• Thiếu máu cục bộ cấp tính của chi dưới được đặt cathéter : biến chứng thường gặp nhất của ballon, xảy ra trong khoảng 1/3 các trường hợp. Khoảng 10% những bệnh nhân giữ những dấu hiệu thiếu máu cuc bộ sau khi ballon đuoc lấy đi ;

• Giảm tiểu cầu, do hoạt hóa những tiểu cầu chung quanh quả bóng ;

• Những biến chứng cơ học của động mạch chủ (vỡ) : hiếm

5/ SEVRAGE

Ta đánh giá huyết động khi ngừng tạm thời ballon. Tuy nhiên phải tránh để ballon bất hoạt trong động mạch chủ trong một thời kỳ kèo dài vì lẽ nguy cơ tạo thành tại chỗ huyết khối. Tốt hơn là thổi phồng bóng mỗi 2,3 hay 4 co bóp (1:2, 1: 3, 1: 4)

III/ HỖ TRỢ TÂM THẤT (ASSISTANCE VENTRICULAIRE)

Những hệ thống hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) đặc biệt được xét đến như là những hệ thống hỗ trợ tạm thời trước khi ghép tim. Một vài hệ thống có thể được để lâu dài.

Ngày nay có 4 nhiều thống :
• système de pompe microaxiale (court-terme) : Impella ;

• systèmes extérieurs : Abiomed, Medos, Berlin heart, Thoratec ;

• systèmes implantés (long terme) : Heartmate, Novacor, CardioWest (Jarvik)

IV/ GHÉP TIM

Một trong những biến chứng hậu phẫu quan trọng là suy tim phải thứ phát tăng áp động mạch phổi (tim ghép không được chuẩn bị để đối phó với điều đó), đó là những lý do tại sao ta thường bác bỏ những bệnh nhân có sức cản mạch máu phổi rất cao, ngoại trừ đó là một hiện tượng có thể đảo ngược (bởi nitroglycérine hay NO hít).

Trong giai đoạn sớm của thời kỳ hậu phẫu, điều chủ yếu là theo dõi gradient áp lực giữa POD và PAPO, để phát hiện suy tim phải. Trong trường hợp gradient âm tính (POD > PAPO), isoprénaline (Isuprel) là tác nhân được lựa chọn, vì sự phối hợp của những tác dụng chromotrope dương, inotrope dương và giãn mạch phổi (và toàn hệ) của loại thuốc này.

V/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THÍ NGHIỆM KHÁC

Những phương pháp khác là :
• hạn chế sự giãn tam thất bằng cardiomyoplastie (đặt cơ lưng lớn quanh tim và kích thích điện), ngày nay bỏ không dùng nữa, hay bằng filet de type Core-cape ;

• phẫu thuật thu nhỏ tâm thất (can thiệp Batista) : mục tiêu là làm giảm đường kính của tâm thất và làm giảm hở van hai lá.

05-25-2019	#1075
florida80 R11 Độc Cô Cầu Bại Join Date: Aug 2007 Posts: 113,793 Thanks: 7,446 Thanked 47,174 Times in 13,137 Posts Mentioned: 1 Post(s) Tagged: 0 Thread(s) Quoted: 511 Post(s) Rep Power: 162	SỐC TIM (CHOC CARDIOGENIQUE) Sốc tương ứng với dạng suy tim nghiêm trọng nhất, trong đó sự giảm quan trọng cung lượng tim chịu trách nhiệm các biến đổi tuần hoàn nghiêm trọng dẫn đến sự mất chức năng của các cơ quan. Sốc tim có một tỷ lệ tử vong trên 60%. Cathéter động mạch : sự thiết đặt là cần thiết, như trong tất cả những tình trạng sốc tuần hoàn (choc circulatoire). Điện tâm đồ : chủ yếu để nhận diện sự hiện diện của một nhồi máu cơ tim. Trong trường hợp nhồi máu thành dưới (infarctus inférieur), cần phải nghĩ nhồi máu tâm thất phải. Điện tâm đồ phải bao gồm những chuyển đạo phải (V3R,V4). Chụp phim ngực : để đánh giá mức độ phù phổi và tim to. Siêu âm tâm ký: có thể có ích để xác nhận sự loạn vận động (dyskinésie) hay sự giảm vận động (hypokinésie) của thất trái hay phải, để đánh giá chức năng van tim và chức năng tâm thất và loại bỏ một chèn ép tim (tamponade). Catheter phổi : đo các áp lực bên trái bằng cathéter phổi để phát hiện một áp lực tâm nhĩ phải lớn hơn PAPO, khi không có tăng áp động mạch phổi. Sự hiện diện của các sóng V gợi ý sự hiện diện của bất túc van hai lá (insuffisance mitrale), nhưng sự vắng mặt các sóng V không loại bỏ nó. Chẩn đoán shunt trong tim có thể được đặt ra bởi một Sv02 trong động mạch phổi cao hơn trong tâm nhĩ phải. Sự thông tim (cathétérisme cardiaque) và chụp động mạch vành (coronographie) với PTCA để tái tưới máu cơ tim. I/ ĐIỀU TRỊ Quy tắc VIP : V : Oxygénation ; như đối với tất cả các dạng suy tim-hô hấp (insuffisance cardio-respiratoire), liệu pháp oxy phải được bắt đầu khẩn cấp, và sự thông khí cơ học (ventilation mécanique) phải được xét đến. I : Tiêm truyền dịch bằng đường tĩnh mạch dưới dạng “ fluid challenge ” là một trong những can thiệp có hiệu quả nhất. Điều này có thể có vẻ như lệch lạc đứng trước một phù phổi huyết động (oedème pulmonaire hémodynamique). Tuy nhiên, sự tạo thành cấp tính các phù nề chỉ có thể thực hiện nhờ dịch huyết thanh. Ngoài ra sự gia tăng thể tích cuối tâm trương thất (volume télédiastolique ventriculaire) có thể làm dễ sự phóng máu (éjection de sang) bởi hiện tượng Frank-Starling. PAPO (PAWP) tối ưu trong nhồi máu thường nằm giữa 15 và 18 mmHg. Một loạn năng tâm trương (dysfonction diastolique) còn làm gia tăng tầm quan trọng của một sự về đầy thất (remplissage ventriculaire) đầy đủ. Đứng trước nhồi máu thất phải, những tiêm truyền dịch có thể cần thiết ngay cả với sự hiện diện của một áp lực tĩnh mạch trung tâm (PVC) tăng cao, để duy trì một tiền gánh thất trái (précharge ventriculaire gauche) đầy đủ, trong khi đó cần phải tránh cho các thuốc lợi tiểu và giãn mạch. P : Các thuốc vận mạch (agents vasoactifs) : cần cho dobutamine để gia tăng cung lượng tim (débit cardiaque). Isoprénaline có thể được chỉ định trong trường hợp tim nhịp chậm được xác nhận. Trong trường hợp hạ huyết áp, dopamine là thuốc được lựa chọn, với liều lượng khởi đầu 3-5 mcg/kg/phút. Việc cho các thuốc giãn mạch (vasodilatateurs) cần được xét đến ngay khi mức huyết áp cho phép. Các dẫn xuất nitrat nói chung được ưa thích trong điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim, bởi vì chúng ít ảnh hưởng lên huyết áp và có thể có tác dụng giãn động mạch vành. Trong trường hợp loạn nhịp quan trọng, một điều trị chống loạn nhịp hoặc sốc điện có thể được chỉ định cấp cứu. Nếu tình trạng hạ huyết áp kéo dài, sự thiết đặt một bóng ngược dòng động mạch chủ (ballon de contrepulsion) có thể được chỉ định, nhất là nếu một can thiệp ngoại khoa được xét đến. Một loạt những chẩn đoán ngoại khoa phải được ghi nhớ, bao gồm chèn ép tim (tamponade), đứt cột cơ van hai lá (rupture de pilier mitral), đứt cơ gai (rupture du muscle papillaire) hay vách liên thất, cũng như một bệnh van nghiêm trọng hay một khối u. Sự thiết đặt một hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) cũng phải được xét đến, nhất là nếu bệnh nhân là ứng viên của ghép tim (transplantation cardiaque). Liệu pháp tan huyết khối (thrombolyse) phải được xét đến trong trường hợp nhồi máu mới xảy ra. Một cathétérisme với chụp động mach vành (coronarographie) có thể được ưa thích hơn trong trường hợp sốc tim, để tái tưới máu bằng PTCA vùng bị nhồi máu II/ BƠM BÓNG NGƯỢC DÒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ (IABP : INTRA-AORTIC BALLOON PUMP) (BALLON DE CONTREPULSION AORTIQUE) 1/ ĐỊNH NGHĨA Quả bóng bằng polyuréthrane, với chiều dài 30 cm, được buộc vào một cathéter cỡ lớn, được đưa vào động mạch chủ. Đầu mút của quả bóng được đặt ngay dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái. Bóng được Sự đưa vào qua động mạch đùi (artère fémorale) ở vùng bẹn, bằng cách chọc qua da (ponction percutanée) (thay vì mở động mạch như cách nay vài năm), và không cần rọi huỳnh quang. Một khi đã được thiết đặt, quả bóng được bơm lên từ 35 đến 40 mL hélium, vào đầu kỳ trương tâm, lúc van động mạch chủ đóng, và nhanh chóng làm xẹp ngay trước khi van động mạch chủ mở, vào đầu kỳ thu tâm. Những tác dụng của quả bóng ngược dòng (ballon de contrepulsion) là : • Sự tháo hơi quả bóng làm giảm impédance đối với sự phóng máu của thất trái (giảm hậu gánh). Do đó giảm áp lực cuối kỳ trương tâm thất (pression télédiastolique ventriculaire). • Sự thổi phồng quả bóng vào kỳ trương tâm có thể làm gia tăng lưu lượng máu động mạch vành : hiệu quả này rõ rệt nhất trong những tình trạng sốc với hạ huyết áp.Trong sốc tim liên kết với nhồi máu mới xảy ra, ballon cũng có thể làm gia tăng hiệu năng của liệu pháp tan huyết khối. • Sự thổi phồng ballon làm xê dịch máu từ động mạch chủ ra ngoại biên và có thể làm gia tăng áp suất động mạch chủ kỳ trương tâm và áp suất trung bình trong động mạch chủ, như thế cải thiện áp suất thông máu của các cơ quan. 2/ CÁC CHỈ ĐỊNH Ballon được sử dụng trong trường hợp suy tim nặng hay sốc tim : • liên kết với một hội chứng động mạch vành cấp tính, chuẩn bị thông tim với can thiệp. • trước một hiện tượng có thể đảo ngược được (ví dụ trong lúc chờ đợi một can thiệp ngoại khoa đối với hở van hai lá cấp tính hay vỡ ngăn liên thất) • trong thời kỳ hậu phẫu sau khi mổ tim (post-CEC) ; • khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh chóng với điều trị ; • trong khi chờ đợi ghép tim ; một hỗ trợ tuần hoàn cũng được xét đến trong chỉ định này. Sự thiết đặt một ballon de contre-pulsion được xét đến hơn nữa khi một cần thiết (PTCA hay can thiệp ngoại khoa) được dự kiến. 3/ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH Những chống chỉ định tuyệt đối là : • hở van động mạch chủ nặng (bị làm trầm trọng bởi ballon) • tách thành động mạch chủ Những chống chỉ định tương đối là : • bệnh động mạch chi dưới (artériopathie des MI) • những biến đổi quan trọng của đông máu 4/ CÁC BIẾN CHỨNG Các biến chứng là : • Thiếu máu cục bộ cấp tính của chi dưới được đặt cathéter : biến chứng thường gặp nhất của ballon, xảy ra trong khoảng 1/3 các trường hợp. Khoảng 10% những bệnh nhân giữ những dấu hiệu thiếu máu cuc bộ sau khi ballon đuoc lấy đi ; • Giảm tiểu cầu, do hoạt hóa những tiểu cầu chung quanh quả bóng ; • Những biến chứng cơ học của động mạch chủ (vỡ) : hiếm 5/ SEVRAGE Ta đánh giá huyết động khi ngừng tạm thời ballon. Tuy nhiên phải tránh để ballon bất hoạt trong động mạch chủ trong một thời kỳ kèo dài vì lẽ nguy cơ tạo thành tại chỗ huyết khối. Tốt hơn là thổi phồng bóng mỗi 2,3 hay 4 co bóp (1:2, 1: 3, 1: 4) III/ HỖ TRỢ TÂM THẤT (ASSISTANCE VENTRICULAIRE) Những hệ thống hỗ trợ tâm thất (assistance ventriculaire) đặc biệt được xét đến như là những hệ thống hỗ trợ tạm thời trước khi ghép tim. Một vài hệ thống có thể được để lâu dài. Ngày nay có 4 nhiều thống : • système de pompe microaxiale (court-terme) : Impella ; • systèmes extérieurs : Abiomed, Medos, Berlin heart, Thoratec ; • systèmes implantés (long terme) : Heartmate, Novacor, CardioWest (Jarvik) IV/ GHÉP TIM Một trong những biến chứng hậu phẫu quan trọng là suy tim phải thứ phát tăng áp động mạch phổi (tim ghép không được chuẩn bị để đối phó với điều đó), đó là những lý do tại sao ta thường bác bỏ những bệnh nhân có sức cản mạch máu phổi rất cao, ngoại trừ đó là một hiện tượng có thể đảo ngược (bởi nitroglycérine hay NO hít). Trong giai đoạn sớm của thời kỳ hậu phẫu, điều chủ yếu là theo dõi gradient áp lực giữa POD và PAPO, để phát hiện suy tim phải. Trong trường hợp gradient âm tính (POD > PAPO), isoprénaline (Isuprel) là tác nhân được lựa chọn, vì sự phối hợp của những tác dụng chromotrope dương, inotrope dương và giãn mạch phổi (và toàn hệ) của loại thuốc này. V/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THÍ NGHIỆM KHÁC Những phương pháp khác là : • hạn chế sự giãn tam thất bằng cardiomyoplastie (đặt cơ lưng lớn quanh tim và kích thích điện), ngày nay bỏ không dùng nữa, hay bằng filet de type Core-cape ; • phẫu thuật thu nhỏ tâm thất (can thiệp Batista) : mục tiêu là làm giảm đường kính của tâm thất và làm giảm hở van hai lá.