VietBF - View Single Post

florida80 · 06-03-2019

XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN
BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 1: CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

I. NGUYÊN TẮC CĂN BẢN.

Một sự giải thích đúng đắn những thông tin nhận được lúc xảy ra một tai nạn cho phép một thầy thuốc SMUR tiên đoán 90% những thương tổn mà anh ta sẽ gặp ngay cả trước khi đến gần bệnh nhân.

II. KHÁI NIỆM CRASH.

Thuật ngữ “ crash ” không chỉ có nghĩa là một tai nạn xe hơi (vehicular crash) nhưng cũng là một tai nạn vận tải (accident de roulage), một sự té ngã (nhảy qua cửa sổ), một vết thương do đạn (balle) hay do bạch khí (arme blanche) hay do nổ (explosion).

Người ta phân biệt :
• Précash : những biến cố đi trước tai nạn hay những tiền sử của bệnh nhân (bệnh mãn tính, thuốc men..). Giai đoạn precash bao gồm tất cả các biến cố đi trước tai nạn, như việc uống rượu hay thuốc. Những tình trạng đi trước tai nạn cũng là một bộ phận của precash phase, như những tình trạng nội khoa cấp tính hay có trước (và những thuốc để điều trị những tình trạng này) hay trạng thái tâm thần của một bệnh nhân. Trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân chấn thương trẻ không có các bệnh mãn tính.Tuy nhiên, với những bệnh nhân già, những tình trạng nội khoa hiện diện trước khi chấn thương xảy ra có thể gây nên những biến chứng nghiêm trọng trong việc xử trí tiền bệnh viện của bệnh nhân và có thể ảnh hưởng một cách đáng kể lên tiên lượng. Thí dụ, người lái xe già đụng phải một cây cột có thể có đau ngực chỉ một nhồi máu cơ tim (heart attack). Phải chăng người lái xe đụng cột và bị một cơn nhồi máu tim, hay người lái xe này đã bị nhồi máu tim và sau đó mới đụng cột ?

• Crash : bắt đầu vào lúc va chạm và chấm dứt khi tất cả các đồ vật ngừng lại.

• Post-cash : bắt đầu công tác hiểu những cơ chế gây thương tổn (mécanismes lésionnels) bởi thầy thuốc SMUR.

III. ĐỒNG HỌC (CINETIQUE).

Khảo sát động học cho phép đánh giá những biến cố đã xảy ra khi đụng nhau (collision) :
• Ai đã đụng cái gì ? Với tốc độ nào ? Thời gian phanh lại là bao nhiêu ?

• Các nạn nhân có được giữ lại bởi một dây an toàn hay không được buộc ? Các nạn nhân có bị bật hắt ra (éjecté) hay không ?

• Các nạn nhân có va vào các đồ vật hay không ? Nếu có, bao nhiêu ?

Việc đem đến một phim vidéo ngắn hay vài photo rất hữu ích cho thầy thuốc bệnh viện tiếp đón bệnh nhân bị đa chấn thương.

IV. ĐỊNH LUẬT VỀ NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG.

Hai định luật vật lý cho phép hiểu những cơ chế trao đổi năng lượng lúc xảy ra một crash.

1/ ĐỊNH LUẬT THỨ NHẤT CỦA NEWTON.

Một vật đứng im vẫn bất động và một vật chuyển động vẫn chuyển động trừ phi nó chịu một ngoại lực.

Thí dụ một người ngồi phía trước xe hơi. Xe đụng phải một cái cây và dừng lại. Người không mang dây an toàn tiếp tục chuyển động cho đến khi đụng phải tay lái (steering column), bảng đồng hồ (tableau de bord, dashboard) hay kính che gió (pare-brise, windshield). Sự va chạm với vật làm ngừng chuyển động về phía trước của nửa mình trên hay đầu. Các cơ quan nội tạng vẫn chuyển động cho đến khi chúng đụng thành ngực hay thành bụng, làm dừng lại chuyển động về phía trước.

Điều này cũng đúng với chuyển động chuyển ngang (mouvement de translation horizontale) như tai nạn giao thông hay thẳng đứng, như té từ một nơi cao.

2/ ĐỊNH LUẬT NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG.

Tại sao sự bắt đầu hay ngừng lại một cách đột ngột đưa đến chấn thương và thương tổn nơi một cá thể ? Định luật bảo tồn năng lượng phát biểu rằng năng lượng không có thể được tạo ra hay phá hủy nhưng có thể được thay đổi hình dáng. Sự chuyển động của một chiếc xe hơi là một dạng năng lượng. Khi chuyển động bắt đầu hay ngừng lại, năng lượng biến đổi thành một dạng khác. Nó có thể lấy dạng năng lượng cơ học, nhiệt, điện hay hóa học.

Trong thí dụ trước, khi xe hơi dừng lại, năng lượng phải được biến đổi thành một năng lượng khác (cơ học, nhiệt, điện hay hóa học).

Một thí dụ năng lượng thay đổi dạng khi chuyển động ngừng lại là khi một người lái xe phanh lại và xe hơi giảm tốc (decelerate). Năng lượng chuyển động được biến đổi thành nhiệt ma sát (heat of friction) (năng lượng nhiệt) bởi bàn đạp phanh (brake pad) lên tăng hãm (brake drum, tambour de frein). Tương tự, năng lượng cơ học của một chiếc xe hơi đụng phải một bức tường được làm tiêu tan do sự uống của khung hay những bộ phận của xe. Năng lượng còn lại được truyền cho những người ngồi trong xe và các cơ quan nội tạng của họ.

Năng lượng động (énergie cinétique) tỷ lệ với trọng lượng và tốc độ :

E (năng lượng động) = M/2 (một nửa khối lượng) x V2 (tốc độ bình phương).

Ta thấy rõ rằng trọng lượng của những người ngồi trên xe không phải là yếu tố quyết định nhưng đúng là tốc độ của vật chuyển động.

V. TRAO ĐỔI NĂNG LƯỢNG

Mật độ năng lượng (densité d’énergie) được trao đổi trong một va chạm tùy thuộc lượng các hạt (particules) mô bị ảnh hưởng. Các mô càng dày, thì sẽ có nhiều hạt bị va chạm bởi một vật đang chuyển động. Một cú đấm vào trong một chiếc gối sẽ sinh ít thương tổn hơn khi đấm vào tường...Một người có thể sống sót sau một té ngã khi người đó té vào một mặt phẳng có thể đè ép được (compressible) (bụi tuyết, nước, thực vật, trampoline) nhưng sẽ không có cơ may sống còn nếu té ngã trên một mặt phẳng cứng.

VI. HIỆN TƯỢNG KHÍ XÂM THỰC (CAVITATION).

Việc đánh vào một hòn billard truyền năng lượng cho những hòn billard khác. Hòn billard được đánh vào từ bỏ năng lượng của nó, chạy chậm lại và kể cả dừng lại khi những hòn billard khác xa điểm va chạm. Trong thân thể con người, hiện tượng này gây nên một xoang (lỗ hổng) (cavité) và được gọi là hiện tượng khí xâm thực (cavitation).

Như vậy hai dạng xoang được tạo nên :
1. Một xoang tạm thời (cavité temporaire) được tạo nên trong lúc va chạm, các mô lấy lại vị trí ban đầu, làm người quan sát bị lầm.
2. Một xoang thường trực (cavité permanente) gây nên bởi sự đè ép hay sự xé rách các mô.

VII. CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN (BLUNT TRAUMA VÀ TRAUMA PENETRANT)

Hiện tượng khí xâm thực (cavitation) này cho phép phân biệt “ chấn thương đụng dập ” (blunt trauma hay trauma mousse) (sự đè nát, sự giảm tốc hay tăng tốc) với chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant) (sự đè nát của mô và sự tách chúng dọc theo đường vào của vật xuyên qua).

Trong một chấn thương đụng dập :
• Hộp sọ có thể bị nén ép, gãy, đẩy các mảnh vỡ vào trong não bộ. Não bộ tiếp tục chuyển động về phía trước gây nên chấn động não (commotion), đụng dập (contusion) hay rách (lacération). Các mạch máu có thể bị xé rách, gây nên xuất huyết ngoài màng cứng (hémorragie épidurale), dưới màng cứng (sous durale) hay màng nhện (arachnoidienne). Một thương tổn hình mắt bò (lésion en forme d’œil de bœuf) trên kính chắn gió là đặc trưng.

• Một sự tăng duỗi (hyperextension) hay tăng gấp (hyperflexion) sinh ra những gập góc nghiêm trọng, gây nên các gãy xương và trật các đốt sống. Những nén ép theo đường thẳng có thể gây nên các lún đốt sống (tassements vertébraux). Sự va chạm bên (impact latéral) khiến cổ bị gập và xoay.

• Các gãy xương chậu có thể chịu trách nhiệm một sự mất máu quan trọng. 10% những thương tổn này được kèm theo bởi những thương tổn sinh dục.

• Những cơ quan bị đè ép bởi cột sống vào tay lái hay bảng đồng hồ (tableau de bord) như một cái búa đánh trên một cái đe, có thể gây nên rách các cơ quan nội tạng (tụy tạng, lá lách, gan và thận).

• Những cơ quan bụng có thể đi vào trong ngực và làm giảm thể tích phổi, có thể bị thiếu máu cục bộ do đè ép. Nếu có một xuất huyết trong bụng, nó có thể gây nên tràn máu ngực (hémothorax).

• Sự kéo giãn của động mạch chủ có thể xảy ra gây vỡ tức thời và hoàn toàn. Thường hơn sự kéo giãn chỉ một phần và tạo nên một phình động mạch có thể vỡ trong nhiều phút, giờ hoặc ngày tiếp theo sau.

• Sự đụng dập thành ngực có thể gây nên một hiện tương được gọi là“ sac de papier ” nguyên nhân của tràn khí màng phổi. Bệnh nhân thấy tai nạn xảy đến thở sâu vào, nín thở (đóng nắp thanh môn). Các lá phổi khi đó “ bị đóng lại ” và khi va chạm bị xé rách.

• Sự đè bẹp ngực có thể gây nên gãy các xương sườn, dẫn đến tràn khí màng phổi, mảng sườn hay cả hai.

• Sự đụng dập các cơ quan bên trong ngực có thể gây nên một đụng dập cơ tim với loạn nhịp tim.

• Những vết rách của các cơ quan có thể xảy ra ở những điểm cắm vào thành bụng. Nếu cơ quan có cuống, một sự giật đứt (arrachement) hay cắt đứt (cisaillement) có thể xảy ra (thận, ruột non, ruột già, lá lách). Khi đó là một cơ chế “ phía thấp và xuống dưới ”, gan có thể đi xuống, gây nên vỡ dây chằng treo.

• Một cơ chế cuối cùng cần phải biết trong trường hợp đè ép bụng (va chạm với một tay lái) : sự gia tăng nhanh chóng của đè ép bụng gây nên một sự gia tăng áp suất động mạch chủ. Máu bị dồn về phía van động mạch chủ gây nên vỡ vòng van (anneau valvulaire).

VIII. ACCIDENTOLOGIE.

Vào lúc xảy ra một tai nạn, 3 đụng chạm (collision) xảy ra :
• Chiếc xe đụng phải một vật.

• Hành khách không có dây an toàn đụng bên trong xe.

• Các cơ quan nội tạng của người ngồi trong xe va chạm nhau hay đụng vào thành của xoang chứa chúng.

Các đụng xe hơi (collision de voiture) có thể được chia thành 5 loại :
• va chạm trực diện (impact frontal)

• va chạm ở phía sau (impact par l’arrière)

• chạm bên hông (impact latéral)

• va chạm xoay (impact rotatoire)

• tonneau.

06-03-2019	#1321
florida80 R11 Độc Cô Cầu Bại Join Date: Aug 2007 Posts: 113,793 Thanks: 7,446 Thanked 47,150 Times in 13,135 Posts Mentioned: 1 Post(s) Tagged: 0 Thread(s) Quoted: 511 Post(s) Rep Power: 161	XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG BS NGUYỄN VĂN THỊNH CHƯƠNG 1: CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG I. NGUYÊN TẮC CĂN BẢN. Một sự giải thích đúng đắn những thông tin nhận được lúc xảy ra một tai nạn cho phép một thầy thuốc SMUR tiên đoán 90% những thương tổn mà anh ta sẽ gặp ngay cả trước khi đến gần bệnh nhân. II. KHÁI NIỆM CRASH. Thuật ngữ “ crash ” không chỉ có nghĩa là một tai nạn xe hơi (vehicular crash) nhưng cũng là một tai nạn vận tải (accident de roulage), một sự té ngã (nhảy qua cửa sổ), một vết thương do đạn (balle) hay do bạch khí (arme blanche) hay do nổ (explosion). Người ta phân biệt : • Précash : những biến cố đi trước tai nạn hay những tiền sử của bệnh nhân (bệnh mãn tính, thuốc men..). Giai đoạn precash bao gồm tất cả các biến cố đi trước tai nạn, như việc uống rượu hay thuốc. Những tình trạng đi trước tai nạn cũng là một bộ phận của precash phase, như những tình trạng nội khoa cấp tính hay có trước (và những thuốc để điều trị những tình trạng này) hay trạng thái tâm thần của một bệnh nhân. Trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân chấn thương trẻ không có các bệnh mãn tính.Tuy nhiên, với những bệnh nhân già, những tình trạng nội khoa hiện diện trước khi chấn thương xảy ra có thể gây nên những biến chứng nghiêm trọng trong việc xử trí tiền bệnh viện của bệnh nhân và có thể ảnh hưởng một cách đáng kể lên tiên lượng. Thí dụ, người lái xe già đụng phải một cây cột có thể có đau ngực chỉ một nhồi máu cơ tim (heart attack). Phải chăng người lái xe đụng cột và bị một cơn nhồi máu tim, hay người lái xe này đã bị nhồi máu tim và sau đó mới đụng cột ? • Crash : bắt đầu vào lúc va chạm và chấm dứt khi tất cả các đồ vật ngừng lại. • Post-cash : bắt đầu công tác hiểu những cơ chế gây thương tổn (mécanismes lésionnels) bởi thầy thuốc SMUR. III. ĐỒNG HỌC (CINETIQUE). Khảo sát động học cho phép đánh giá những biến cố đã xảy ra khi đụng nhau (collision) : • Ai đã đụng cái gì ? Với tốc độ nào ? Thời gian phanh lại là bao nhiêu ? • Các nạn nhân có được giữ lại bởi một dây an toàn hay không được buộc ? Các nạn nhân có bị bật hắt ra (éjecté) hay không ? • Các nạn nhân có va vào các đồ vật hay không ? Nếu có, bao nhiêu ? Việc đem đến một phim vidéo ngắn hay vài photo rất hữu ích cho thầy thuốc bệnh viện tiếp đón bệnh nhân bị đa chấn thương. IV. ĐỊNH LUẬT VỀ NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG. Hai định luật vật lý cho phép hiểu những cơ chế trao đổi năng lượng lúc xảy ra một crash. 1/ ĐỊNH LUẬT THỨ NHẤT CỦA NEWTON. Một vật đứng im vẫn bất động và một vật chuyển động vẫn chuyển động trừ phi nó chịu một ngoại lực. Thí dụ một người ngồi phía trước xe hơi. Xe đụng phải một cái cây và dừng lại. Người không mang dây an toàn tiếp tục chuyển động cho đến khi đụng phải tay lái (steering column), bảng đồng hồ (tableau de bord, dashboard) hay kính che gió (pare-brise, windshield). Sự va chạm với vật làm ngừng chuyển động về phía trước của nửa mình trên hay đầu. Các cơ quan nội tạng vẫn chuyển động cho đến khi chúng đụng thành ngực hay thành bụng, làm dừng lại chuyển động về phía trước. Điều này cũng đúng với chuyển động chuyển ngang (mouvement de translation horizontale) như tai nạn giao thông hay thẳng đứng, như té từ một nơi cao. 2/ ĐỊNH LUẬT NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG. Tại sao sự bắt đầu hay ngừng lại một cách đột ngột đưa đến chấn thương và thương tổn nơi một cá thể ? Định luật bảo tồn năng lượng phát biểu rằng năng lượng không có thể được tạo ra hay phá hủy nhưng có thể được thay đổi hình dáng. Sự chuyển động của một chiếc xe hơi là một dạng năng lượng. Khi chuyển động bắt đầu hay ngừng lại, năng lượng biến đổi thành một dạng khác. Nó có thể lấy dạng năng lượng cơ học, nhiệt, điện hay hóa học. Trong thí dụ trước, khi xe hơi dừng lại, năng lượng phải được biến đổi thành một năng lượng khác (cơ học, nhiệt, điện hay hóa học). Một thí dụ năng lượng thay đổi dạng khi chuyển động ngừng lại là khi một người lái xe phanh lại và xe hơi giảm tốc (decelerate). Năng lượng chuyển động được biến đổi thành nhiệt ma sát (heat of friction) (năng lượng nhiệt) bởi bàn đạp phanh (brake pad) lên tăng hãm (brake drum, tambour de frein). Tương tự, năng lượng cơ học của một chiếc xe hơi đụng phải một bức tường được làm tiêu tan do sự uống của khung hay những bộ phận của xe. Năng lượng còn lại được truyền cho những người ngồi trong xe và các cơ quan nội tạng của họ. Năng lượng động (énergie cinétique) tỷ lệ với trọng lượng và tốc độ : E (năng lượng động) = M/2 (một nửa khối lượng) x V2 (tốc độ bình phương). Ta thấy rõ rằng trọng lượng của những người ngồi trên xe không phải là yếu tố quyết định nhưng đúng là tốc độ của vật chuyển động. V. TRAO ĐỔI NĂNG LƯỢNG Mật độ năng lượng (densité d’énergie) được trao đổi trong một va chạm tùy thuộc lượng các hạt (particules) mô bị ảnh hưởng. Các mô càng dày, thì sẽ có nhiều hạt bị va chạm bởi một vật đang chuyển động. Một cú đấm vào trong một chiếc gối sẽ sinh ít thương tổn hơn khi đấm vào tường...Một người có thể sống sót sau một té ngã khi người đó té vào một mặt phẳng có thể đè ép được (compressible) (bụi tuyết, nước, thực vật, trampoline) nhưng sẽ không có cơ may sống còn nếu té ngã trên một mặt phẳng cứng. VI. HIỆN TƯỢNG KHÍ XÂM THỰC (CAVITATION). Việc đánh vào một hòn billard truyền năng lượng cho những hòn billard khác. Hòn billard được đánh vào từ bỏ năng lượng của nó, chạy chậm lại và kể cả dừng lại khi những hòn billard khác xa điểm va chạm. Trong thân thể con người, hiện tượng này gây nên một xoang (lỗ hổng) (cavité) và được gọi là hiện tượng khí xâm thực (cavitation). Như vậy hai dạng xoang được tạo nên : 1. Một xoang tạm thời (cavité temporaire) được tạo nên trong lúc va chạm, các mô lấy lại vị trí ban đầu, làm người quan sát bị lầm. 2. Một xoang thường trực (cavité permanente) gây nên bởi sự đè ép hay sự xé rách các mô. VII. CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN (BLUNT TRAUMA VÀ TRAUMA PENETRANT) Hiện tượng khí xâm thực (cavitation) này cho phép phân biệt “ chấn thương đụng dập ” (blunt trauma hay trauma mousse) (sự đè nát, sự giảm tốc hay tăng tốc) với chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant) (sự đè nát của mô và sự tách chúng dọc theo đường vào của vật xuyên qua). Trong một chấn thương đụng dập : • Hộp sọ có thể bị nén ép, gãy, đẩy các mảnh vỡ vào trong não bộ. Não bộ tiếp tục chuyển động về phía trước gây nên chấn động não (commotion), đụng dập (contusion) hay rách (lacération). Các mạch máu có thể bị xé rách, gây nên xuất huyết ngoài màng cứng (hémorragie épidurale), dưới màng cứng (sous durale) hay màng nhện (arachnoidienne). Một thương tổn hình mắt bò (lésion en forme d’œil de bœuf) trên kính chắn gió là đặc trưng. • Một sự tăng duỗi (hyperextension) hay tăng gấp (hyperflexion) sinh ra những gập góc nghiêm trọng, gây nên các gãy xương và trật các đốt sống. Những nén ép theo đường thẳng có thể gây nên các lún đốt sống (tassements vertébraux). Sự va chạm bên (impact latéral) khiến cổ bị gập và xoay. • Các gãy xương chậu có thể chịu trách nhiệm một sự mất máu quan trọng. 10% những thương tổn này được kèm theo bởi những thương tổn sinh dục. • Những cơ quan bị đè ép bởi cột sống vào tay lái hay bảng đồng hồ (tableau de bord) như một cái búa đánh trên một cái đe, có thể gây nên rách các cơ quan nội tạng (tụy tạng, lá lách, gan và thận). • Những cơ quan bụng có thể đi vào trong ngực và làm giảm thể tích phổi, có thể bị thiếu máu cục bộ do đè ép. Nếu có một xuất huyết trong bụng, nó có thể gây nên tràn máu ngực (hémothorax). • Sự kéo giãn của động mạch chủ có thể xảy ra gây vỡ tức thời và hoàn toàn. Thường hơn sự kéo giãn chỉ một phần và tạo nên một phình động mạch có thể vỡ trong nhiều phút, giờ hoặc ngày tiếp theo sau. • Sự đụng dập thành ngực có thể gây nên một hiện tương được gọi là“ sac de papier ” nguyên nhân của tràn khí màng phổi. Bệnh nhân thấy tai nạn xảy đến thở sâu vào, nín thở (đóng nắp thanh môn). Các lá phổi khi đó “ bị đóng lại ” và khi va chạm bị xé rách. • Sự đè bẹp ngực có thể gây nên gãy các xương sườn, dẫn đến tràn khí màng phổi, mảng sườn hay cả hai. • Sự đụng dập các cơ quan bên trong ngực có thể gây nên một đụng dập cơ tim với loạn nhịp tim. • Những vết rách của các cơ quan có thể xảy ra ở những điểm cắm vào thành bụng. Nếu cơ quan có cuống, một sự giật đứt (arrachement) hay cắt đứt (cisaillement) có thể xảy ra (thận, ruột non, ruột già, lá lách). Khi đó là một cơ chế “ phía thấp và xuống dưới ”, gan có thể đi xuống, gây nên vỡ dây chằng treo. • Một cơ chế cuối cùng cần phải biết trong trường hợp đè ép bụng (va chạm với một tay lái) : sự gia tăng nhanh chóng của đè ép bụng gây nên một sự gia tăng áp suất động mạch chủ. Máu bị dồn về phía van động mạch chủ gây nên vỡ vòng van (anneau valvulaire). VIII. ACCIDENTOLOGIE. Vào lúc xảy ra một tai nạn, 3 đụng chạm (collision) xảy ra : • Chiếc xe đụng phải một vật. • Hành khách không có dây an toàn đụng bên trong xe. • Các cơ quan nội tạng của người ngồi trong xe va chạm nhau hay đụng vào thành của xoang chứa chúng. Các đụng xe hơi (collision de voiture) có thể được chia thành 5 loại : • va chạm trực diện (impact frontal) • va chạm ở phía sau (impact par l’arrière) • chạm bên hông (impact latéral) • va chạm xoay (impact rotatoire) • tonneau.