Chảy máu quỹ BHYT từ "toa thuốc của người âm" và xảo thuật trục lợi

PV báo Đời sống và Pháp luật vẫn phát hiện ra những chiêu thức "rút ruột" BHYT, đặc biệt từ chênh lệch về giá thuốc vẫn diễn ra và ngày càng tinh vi hơn. Thậm chí, người ta còn lợi dụng cả "người âm" để kê toa thuốc "rút ruột" BHYT.
Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) sửa đổi chính thức có hiệu lực từ 01/01/2015, trong đó có nhiều điều khoản quy định, siết chặt các điều khoản thanh toán trong khám chữa bệnh (KCB) cũng như hạ mức thanh toán BHYT cho không ít loại thuốc đặc trị, biệt dược...

Theo quan điểm của những người đứng đầu các ngành chức năng liên quan tất cả những quy định ấy, việc sửa đổi trên nhằm ngăn chặn tình trạng "rút ruột" BHYT và tránh "vỡ quỹ". Tuy nhiên, thực tế từ điều tra của PV ghi nhận thì không phải là như vậy.

Chết vẫn có thuốc đi bán?!

Từ nguồn tin ở khoa Trị xạ tại bệnh viện T., PV tiếp cận được với đơn thuốc của một bệnh nhân (BN) mà theo đó đang thực hiện "gói" trị xạ tại bệnh viện, điều trị ung thư đại tràng. Cụ thể, BN Đỗ Thị P. (sỹ quan quân đội nghỉ hưu) nhập viện phẫu thuật ung thư đại tràng từ ngày 12/4/2014, sau đó thực hiện các đợt điều trị (6 đợt điều trị theo chỉ định của bác sỹ) trị xạ bằng 3 loại thuốc đặc trị nằm trong danh mục được BHYT thanh toán. Ba loại thuốc trong toa thuốc có giá 3.240.000 đồng gồm SFU 500mg (250) x 05 lọ; Calafelenate x 10 ống; Platproin 5g (10 ống)...

Điều đáng nói, sau khi kết thúc đợt điều trị thứ hai, BN Đỗ Thị P. chuyển sang dùng thuốc điều trị đích tại một bệnh viện chuyên khoa khác. Tuy nhiên, bằng cách nào đó, BN này vẫn tiếp tục được nhận 3 loại thuốc tại khoa Trị xạ ở bệnh viện T. nói trên. Việc này chỉ bị phát hiện khi bệnh viện thực hiện thống kê kho dược hàng quý và danh sách BN được thanh toán chi phí thuốc BHYT và đã phát hiện ra trường hợp này.

Lần theo địa chỉ còn lưu giữ tại bệnh viện, PV tiếp cận được với BN Đỗ Thị P., hiện thường trú tại quận Hà Đông, Hà Nội. Tuy nhiên, bà P. cho biết, sau đợt trị xạ lần thứ hai, bà đã chuyển tới trung tâm Ung bướu, bệnh viện 103 cho tiện việc đi lại, điều trị. Bà cũng xác nhận, không nhận các loại thuốc từ bệnh viện T. từ thời điểm đó. Điều này, đặt ra câu hỏi, vậy thì số đặc trị trong đơn thuốc của bà P. tại bệnh viện T. vẫn được xuất ra khỏi kho dược trong 4 đợt sau đó "đi đâu, về đâu"?PV tìm được câu trả lời tại một hiệu thuốc gần bệnh viện K. (cơ sở Đông Triều, TP. Hà Nội). Theo lời dược sỹ bán thuốc tại cửa hàng thuốc trên thì nhiều trường hợp BN đang điều trị tại bệnh viện này thường xuyên tuồn thuốc điều trị được BHYT thanh toán ra các hiệu thuốc bên ngoài để bán với giá rẻ. Khi PV hỏi, tại sao họ lại có thuốc để bán ra ngoài, phải chăng họ được cấp thừa thuốc điều trị, dược sỹ này giải thích: Có hai trường hợp, một là các bác sỹ kê đơn cùng bộ phận duyệt đơn thuốc tại bệnh viện "thỏa thuận ngầm" với BN trong việc ghi thêm loạt thuốc được BHYT thanh toán vào toa thuốc điều trị của BN. BN mang thuốc đó ra ngoài bán với giá rẻ.

Trường hợp nữa là BN đang điều trị tại bệnh viện với đơn thuốc được kê, tuy nhiên sau đó BN qua đời khi số thuốc kê chưa dùng hết, người nhà cũng mang ra hiệu thuốc bên ngoài bán, thậm chí bán lại luôn cho hiệu thuốc trong bệnh viện với giá rất rẻ. Và như vậy, thuốc đã được BHYT thanh toán sẽ lại quay vòng trở lại bệnh viện và tiếp tục được bác sỹ "lên đơn" cho BN tiếp theo.

Chúng tôi cũng mang đơn thuốc của BN Đỗ Thị P. ra một cửa hàng thuốc tân dược trên đường Giải Phóng (quận Hoàng Mai, Hà Nội) thì phát hiện sự chênh lệch rất lớn về giá thuốc kê trong đơn. Khi nhìn và nhẩm tính 3 loại thuốc có trong đơn, dược sỹ bán thuốc tại cửa hàng trên nói tổng khoảng 2.123.000 đồng và như vậy, rẻ hơn thuốc đã được bệnh viện T. thanh toán với BN hơn 1 triệu đồng. Điều đó cũng đồng nghĩa, BHYT đã bị "rút ruột" hơn 1 triệu đồng cho đơn thuốc này. Khi chúng tôi thắc mắc, sao lại có sự chênh lệch lớn vậy giữa thuốc trong và ngoài bệnh viện, dược sỹ này nói thẳng: "Đơn thuốc này "ăn thua" gì em ơi. Có loại thuốc mà chênh lệch giữa thuốc "bảo vệ" (ám chỉ loại thuốc được BHYT thanh toán-PV) với giá thuốc bên ngoài cùng chủng loại lên tới cả chục triệu đồng ấy chứ".

Có thật là khó kiểm soát?

Việc dùng chênh lệch về giá thuốc trong chỉ định sử dụng các thuốc đặc trị có trong danh mục được BHYT chi trả cũng chỉ là một trong nhiều hình thức "rút ruột" BHYT trong KCB tại các bệnh viện hiện nay.

Theo tìm hiểu của PV, việc chỉ định thuốc kháng sinh đắt tiền để điều trị dự phòng tại nhiều cơ sở y tế cũng là một "đường" để "chích" quỹ BHYT. Ví dụ qua số liệu thanh tra tại khoa Sản, bệnh viện H., cuối năm 2014 cho thấy, với chẩn đoán là đẻ thường thì cả 45 ca đều được chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng Klamentin, dùng liên tục trong 16 ngày. Riêng trong quý III/2014, khoa Sản này đã cấp tới 3.975 viên Klamentin với tổng số tiền là 37.667.100 đồng cho người bệnh sau khi ra viện. Hay ghi nhận tại một khoa cấp cứu bệnh viện M. cho thấy, riêng chi phí sử dụng thuốc Glutathion (thuốc thuộc nhóm giải độc cấp cứu) trong năm 2013-2014 lên tới gần 10 tỉ đồng. Nhiều trường hợp không có chẩn đoán bệnh về gan nhưng vẫn chỉ định sử dụng thuốc Arginin (đặc trị bệnh gan) rộng rãi.Một hình thức nữa mà các cơ sở y tế rất "thích dùng" trong việc "rút ruột" BHYT, đó là chỉ định sử dụng các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết. Nhiều trường hợp, chỉ cần siêu âm cũng có kết quả chẩn đoán tốt nhưng bệnh viện vẫn chỉ định chụp. Việc chỉ định cho BN chụp MRI không những được thực hiện ở khu vực điều trị ngoại khoa, nội khoa mà còn được chỉ định khá phổ biến ở những chuyên khoa khác như: Khoa phục hồi chức năng, khoa khám bệnh đông y...

Mang những "mánh khóe" này trao đổi với một lãnh đạo thanh tra Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, chúng tôi nhận được quan điểm như sau: "Chúng tôi đều biết về việc tồn tại những hành vi này và hiện nay Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đang nỗ lực và tìm kiếm mọi giải pháp để siết chặt việc quản lý quỹ BHYT, tránh tình trạng "rút ruột", lạm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở y tế tư nhân nói riêng và cơ sở KCB nói chung. Tuy nhiên, cũng theo vị này, chỉ ngành bảo hiểm nỗ lực quản lý việc sử dụng quỹ BHYT thôi chưa đủ, vì họ chỉ có chức năng kiểm tra chứ chưa có chức năng xử phạt. Nghĩa là, khi phát hiện hành vi sai phạm, các cán bộ bảo hiểm xã hội chỉ có quyền thông báo với ngành y tế và cơ quan chức năng có thẩm quyền. Và, một khi các hành vi sai phạm không bị xử lý triệt để, đương nhiên sẽ lại tái diễn, gây tổn thất cho quỹ BHYT.

Theo ông Nguyễn Tá Tỉnh, Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT - Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT không phải bây giờ mới xảy ra và dù đã thay đổi nhiều biện pháp quản lý, giám định nhưng vẫn chưa kiểm soát được. Lý do chỉ ra là số cán bộ làm công tác giám định bảo hiểm quá hạn chế. Trung bình một giám định viên hàng năm cần phải thực hiện giám định khoảng gần 70 ngàn hồ sơ khám chữa bệnh BHYT nên có hiện tượng quá tải.

Tại cuộc họp liên ngành mới đây, đại diện Bộ Y tế cho biết, biểu hiện của "rút ruột" BHYT còn có nhiều hình thức như làm giả thẻ bảo hiểm, khai khống hồ sơ... Qua kiểm tra, phát hiện có nhiều trường hợp "rút ruột" BHYT với số tiền lớn. Tình trạng "rút ruột" BHYT có thể xảy ra mỗi nơi một khác, nhưng giống nhau ở chỗ là làm thâm hụt quỹ.
tm