Hôm thứ Hai, ngày 23 tháng Sáu vừa qua, các công ty bảo hiểm lớn nhất Hoa Kỳ đã đồng ý cho đơn giản hóa hệ thống phê duyệt phức tạp của họ. Quyết định này xảy ra sau gần 7 tháng về vụ bắn chết giám đốc điều hành một công ty bảo hiểm lớn tại New York, làm cho dư luận bắt đầu chú ý rộng rãi đến việc các công ty bảo hiểm y tế đã từng từ chối hoặc trì hoãn việc chăm sóc theo yêu cầu của bác sĩ.
Một người biểu tình phản đối ngành chăm sóc sức khỏe bên ngoài Tòa Hình Sự Liên Bang khi Luigi Mangione, nghi phạm vụ sát hại Giám đốc Điều hành UnitedHealthcare Brian Thompson, xuất hiện tại phiên điều trần luận tội vào ngày 19/12/ 2024, tại New York. (Ảnh minh họa: John Lamparski/Getty Images) (Minh họa)
Hàng chục công ty bảo hiểm, bao gồm
Cigna, Aetna, Humana và
UnitedHealthcare, đã đồng ý về một số biện pháp, bao gồm chobỏ bớt các thủ tục y tế cần phê duyệt và được chấp thuận trước. Các công ty bảo hiểm cũng cam kết sẽ cho sử dụng ngôn ngữ rõ ràng khi giao tiếp với bệnh nhân và hứa rằng các chuyên gia y tế sẽ xem xét các từ chối bảo hiểm.
Trong khi các giới chức chính quyền ông Trump hoan nghênh ngành bảo hiểm vì sự sẵn sàng thay đổi mới này, họ cũng thừa nhận về những hạn chế của của sự thỏa thuận này.
Mehmet Oz, quản trị viên của Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid, cho biết trong một cuộc họp báo:
"Cam kết không phải là sự hứa hẹn mà là một nhiệm vụ, một trách nhiệm cần được thực thi. Đây là cơ hội để ngành bảo hiểm sức khỏe chứng minh rõ về vai trò tích cực của họ"
Oz còn cho biết, ông muốn thấy các công ty bảo hiểm cần loại bỏ ra các quyết định chấp thuận trước cho nội soi khớp gối, một thủ thuật y khoa phổ biến, một sự đòi hỏi tối thiểu để giúp chẩn đoán chính xác và điều trị các bệnh lý về đầu gối. Chris Klomp, giám đốc Trung Tâm Medicare tại
CMS, đề nghị nên loại bỏ thủ tục chấp thuận trước cho những phụ nữ sinh đẻ bình thường (vaginal deliveries), nội soi ruột già và phẫu thuật đục thủy tinh thể, giữa những thủ tục rườm rà khác. Các công ty bảo hiểm y tế cho biết những sự thay đổi này sẽ mang lại lợi ích cho hầu hết người dân Mỹ, bao gồm cả những người có bảo hiểm thương mại hoặc tư nhân, Medicare Advantage và chăm sóc do Medicaid phụ trách.
Các công ty bảo hiểm cũng đã đồng ý rằng những bệnh nhân muốn chuyển đổi chương trình bảo hiểm có thể tiếp tục được điều trị hoặc tham gia các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác trong 90 ngày mà không phải đối mặt với các yêu cầu phải thông qua sự phê duyệt và chấp thuận do công ty bảo hiểm mới của họ áp đặt ra.
Nhưng giới phân tích gia về chính sách y tế cho biết
"thủ tục đồng ý trước", một hệ thống buộc một số người phải trì hoãn việc chăm sóc hoặc từ bỏ được điều trị, có thể sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe cho những bệnh nhân bị ảnh hưởng. Điều đó nói rằng, nhiều người có thể không nhận thấy ra sự khác biệt, ngay cả khi các công ty bảo hiểm tuân thủ thực hiện các cam kết mới của họ.
Kaye Pestaina, giám đốc Chương Trình Bảo Vệ Bệnh Nhân và Người Tiêu Dùng tại
KFF, một tổ chức bất vụ lợi truyền tải thông tin về sức khỏe bao gồm
KFF Health News, có cho biết: "Rất nhiều quy trình phê duyệt và chấp thuận vẫn còn thiếu sự minh bạch, với các tiêu chuẩn không được công khai hóa rõ ràng.
Bà Pestaina nói,
"Bệnh nhân thường thậm chí không biết được rằng họ phải tuân theo các yêu cầu phê duyệt và chấp thuận cho đến khi họ nhận quyết định từ chối. Tôi không chắc liệu rằng điều này sẽ thay đổi ra sao".
Sau vụ ám sát giám đốc điều hành UnitedHealthcare ông Brian Thompson ở Manhattan vào đầu tháng 12/2024 khi ông trên đường đến một cuộc họp của giới đầu tư, các công ty bảo hiểm cam kết sẽ đặt vấn đề phê duyệt và cho phép lên hàng đầu.
Quản trị viên của Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid
Mehmet Oz thừa nhận vấn đề bạo lực trên đường phố nói trên đã dẫn đến thông báo hôm thứ Hai 23/6 vừa qua.
KFF Health News cho rằng các công ty bảo hiểm đang phản ứng với vụ nổ súng giết người này vì vấn đề đã đạt đến cao điểm. Các CEO bảo hiểm y tế hiện đang sử dụng với các chi tiết bảo mật ở bất cứ nơi nào mà họ đi đến, để phòng nguy mọi rủi ro có thể xảy đến.
Robert Hartwig, một chuyên gia vê bảo hiểm y tế và phó giáo sư lâm sàng tại đại học ở South Carolina cho biết:
"Không còn nghi ngờ gì nữa, các công ty bảo hiểm y tế có vấn đề về tiếng tăm".
Theo ông Hartwig, sự cam kết này cho thấy các công ty bảo hiểm đang hi vọng sẽ ngăn cản luật pháp hoặc quy định trở nên hà khắc hơn trong tương lai.
Nhưng việc can thiệp của chính phủ vào hình thức cải thiện về thủ tục chấp thuận trước sẽ được áp dụng
"nếu chúng ta bắt buộc họ phải áp dụng chúng", Oz có nói trong cuộc họp báo.
"Chính phủ đã nói rõ rằng chúng tôi sẽ không nương tay", ông nói.
"Vì vậy, hoặc bạn chịu sửa đổi nó hoặc chúng tôi sẽ cho thay đổi nó"
Dưới đây là những điểm chính về sự cải thiện mà người tiêu dùng cần biết.
1/ Thủ tục phê duyệt và chấp thuận trước sẽ không có thay đổi được gì nhiều
Các công ty bảo hiểm y tế vẫn được phép từ chối dịch vụ chăm sóc do bác sĩ khuyến cáo, có thể nói đây là sự chỉ trích lớn nhất mà bệnh nhân và công ty cung cấp dịch vụ đưa ra cho các công ty bảo hiểm. Và không rõ các cam kết mới sẽ bảo vệ cho những bệnh nhân ở tình trạng sức khỏe yếu nhất là như thế nào, chẳng hạn như những người được chẩn đoán mắc bệnh ung thư, những người cần đến phương pháp điều trị tốn kém nhất.
2/ Những nỗ lực cải cách này không phải là chuyện mới mẽ
Hầu hết các tiểu bang đã cho thông qua ít nhất một đạo luật áp đặt các yêu cầu đối với các công ty bảo hiểm, thường là làm giảm thời gian bệnh nhân phải chờ đợi câu trả lời từ công ty bảo hiểm của họ và yêu cầu các công ty bảo hiểm phải minh bạch về toa thuốc và quy trình điều trị nào cần được chấp thuận trước. Chương trình
"thẻ vàng" của một số tiểu bang cho phép các bác sĩ có hồ sơ bệnh nhân không quá tốn kém trong thủ tục chấp thuận trước sẽ được bỏ qua các yêu cầu này.
Trên toàn quốc, các quy tắc do chính quyền Trump nhiệm kỳ thứ nhất đề nghị và được chính quyền Biden hoàn thiện, sẵn sàng sẽ có hiệu lực vào đầu năm tới. Họ sẽ yêu cầu các công ty bảo hiểm phải trả lời các yêu cầu trong vòng 7 ngày hoặc 72 giờ, tùy thuộc vào mức độ nguy cấp của họ và xử lý các yêu cầu ủy quyền trước bằng hệ thống điện tử, thay vì qua điện thoại hoặc fax, trong số những thay đổi khác. Những quy tắc đó chỉ áp dụng cho một số loại bảo hiểm nhất định, bao gồm Medicare Advantage và Medicaid.
Ngoài ra, một số công ty bảo hiểm đã cam kết cải thiện từ lâu trước khi có thông báo hôm thứ Hai 23/6 vừa qua. Đầu năm nay,
UnitedHealthcare đã cam kết giảm 10% các yêu cầu được chấp thuận trước.
Cigna đã công bố bộ các bước cải tiến của riêng mình vào tháng Hai 2025.
3/ Các công ty bảo hiểm sẽ cho thực hiện những điều này
Ví dụ, Đạo Luật Chăm Sóc Giá Cả Phải Chăng đã yêu cầu các công ty bảo hiểm phải giải trình với bệnh nhân qua ngôn ngữ đơn giản, rõ ràng theo nghĩa
"trắng, đen" về các quyền lợi và phạm vi bảo hiểm của chương trình y tế được cung cấp cho họ.
Nhưng nội dung thư từ chối vẫn còn rất khó hiểu vì các công ty có xu hướng sử dụng ngôn ngữ đầy ẩn ý. Ví dụ,
AHIP, tập đoàn thương mại ngành bảo hiểm y tế, đã sử dụng thuật ngữ đơn giản như "yêu cầu này không được chấp thuận" mà không có sự giải thích chi tiết nào.
Các công ty bảo hiểm cũng cam kết chuyên gia y tế sẽ tiếp tục xem xét các hồ sơ bị từ chối khi cần phê duyệt và cho phép.
AHIP tuyên bố đây là
"một tiêu chuẩn đã có từ trước". Nhưng các vụ kiện gần đây đã tố cáo ngược lại, khi cho biết các công ty đã từ chối yêu cầu bồi thường chỉ trong vài giây phút.
4/ Các công ty bảo hiểm y tế sẽ ngày càng phụ thuộc vào trí tuệ nhân tạo
Các công ty bảo hiểm y tế đưa ra hàng triệu quyết định từ chối mỗi năm, mặc dù hầu hết các yêu cầu phê duyệt và cho phép đều được chấp thuận nhanh chóng, đôi khi ngay lập tức.
Việc sử dụng AI trong việc đưa ra các quyết định không phải là điều mới, và trong tương lai gần có thể sẽ tiếp tục tăng lên. Các công ty bảo hiểm cam kết hôm thứ Hai sẽ đưa ra
80% các quyết định phê duyệt và chấp thuận "một cách thiết thực" vào năm 2027. (
*lại kéo dài thêm 2 năm?)
Dân biểu Gregory Murphy (CH-North Carolina) là một bác sĩ, cho biết trong cuộc họp báo:
"Trí tuệ nhân tạo sẽ giúp ích rất nhiều cho việc này. Nhưng hãy nhớ rằng, trí tuệ nhân tạo chỉ hữu ích đúng với những gì mà bạn đặt vào nó", ông này nói thêm.
Kết quả từ một cuộc khảo sát được công bố bởi Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ vào tháng Hai cho thấy có đến 61% các bác sĩ lo ngại rằng, việc sử dụng AI của các công ty bảo hiểm đã góp phần gia tăng sự từ chối điều trị cho bệnh nhân.
5/ Các chi tiết chính vẫn còn lơ lửng
Bác sĩ Oz cho biết,
CMS sẽ cho đăng một danh sách đầy đủ các công ty bảo hiểm tham gia vào mùa Hè này, trong khi các chi tiết khác sẽ được cho công khai vào tháng Giêng năm 2026. (
*lại trì hoản?)
Các công ty bảo hiểm đã đồng ý cho đăng tải thông tin về thủ tục phê duyệt và chấp thuận trên các phương tiện thông tin công cộng, nhưng không rõ khi nào sẽ được cho công bố ra. (?) Điều tương tự cũng đúng với mục tiêu mà ông Oz đã nói đến trong cuộc họp báo. Ông không nêu ra tên các mục tiêu cụ thể, sẽ được cho công khai như thế nào hoặc chính phủ sẽ thực thi với các chi tiết ra sao.
Trong khi
AMA, đại diện cho các bác sĩ, hưởng ứng với thông báo của Chủ tịch của hiệp hội, ông Bobby Mukkamala,
"Bệnh nhân và bác sĩ sẽ cần nắm biết các chi tiết cụ thể chứng minh rằng sự cam kết mới nhất của các công ty bảo hiểm sẽ mang lại các hành động thực tế". Ông lưu ý rằng các công ty bảo hiểm y tế đã từng đưa ra
"những lời hứa hẹn" để giúp cải thiện vấn đề này từ năm 2018.
Trong khi đó, vẫn chưa rõ các công ty bảo hiểm nào sẽ đồng ý từ bỏ thủ tục phê duyệt và chấp thuận trước này.
Oz cho biết những người bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân đang trong quá trình xác định
"giá trị về mức độ rủi ro" (khi đề cập đến các dịch vụ y tế có rủi ro hoặc chi phí tiềm ẩn lớn hơn lợi ích tiềm năng cho bệnh nhân) không cần phải được chấp thuận trước, nhưng không biết khi nào sẽ được cho công khai hoặc khi nào các công ty bảo hiểm sẽ đồng ý cho loại bỏ chúng khỏi các yêu cầu đó.
—–
(*) Bài phóng sự này do
KFF Health News thực hiện.
KFF Health News là cơ quan truyền thông quốc gia chuyên cung cấp thông tin chuyên sâu về các vấn đề y tế. Một trong những chương trình hoạt động chính của KFF, nguồn thông tin độc lập về nghiên cứu chính sách y tế, thăm dò ý kiến, và báo chí.
KFF Health News là nơi xuất bản của
California Healthline, một dịch vụ độc lập về biên tập thuộc
Quỹ Chăm Sóc Sức Khỏe California.
