Người cao tuổi, tiểu đường, suy giảm miễn dịch hay nghiện rượu nhiễm độc từ độc tố của vi khuẩn sẽ khiến vi khuẩn lan rộng nhanh, bệnh khó kiểm soát.
Hồi sức tích cực vẫn tử vong
Thời gian vừa qua tại khoa Hồi sức truyền nhiễm (A4D) Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tiếp nhận và điều trị 2 bệnh nhân chẩn đoán viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing Fasciitis) biến chứng suy đa tạng.
Bệnh nhân vào viện với biểu hiện đau tức vùng cẳng chân 2 bên, kèm theo da có dấu hiệu viêm đỏ, phù, tím tái, có bọng nước, tổn thương lan nhanh lên đùi và tiến triển tổn thương suy đa cơ quan: Suy hô hấp, suy tuần hoàn, tổn thương gan thận, ức chế tủy xương.
Cả 2 trường hợp tiến triển rất nhanh nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng suy đa tạng không hồi phục tử vong trong thời gian từ 2-3 ngày mặc dù đă được điều trị tích cực kháng sinh phù hợp với tác nhân, phối hợp xử trí tại chỗ vùng tổn thương.
Vậy đâu là nguyên nhân từ một nhiễm khuẩn mô mềm tưởng chừng là sẽ được giải quyết một cách đơn giản lại tiến triển dẫn đến suy đa tạng và tử vong nhanh như vậy.
Hồi sức tích cực cho bệnh nhân viêm cân mạc hoại tử tại bệnh viện - Ảnh BVCC
Khái niệm bệnh: Viêm cân mạc hoại tử là ǵ?
Viêm cân mạc hoại tử (Necrotizing Fasciitis - NF) là một nhiễm trùng mô mềm nặng nề, tiến triển nhanh và có nguy cơ tử vong cao. Đặc trưng bằng nhiễm trùng hoại tử lan nhanh ở mô dưới da và lớp cân mạc, có thể lan đến cơ và các cơ quan sâu gây sốc nhiễm trùng nhiễm độc và suy đa tạng (suy hô hấp, suy gan thận, suy thần kinh, rối loạn đông máu, rối loạn toan kiềm).
Tác nhân gây bệnh:
NF có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra, thường chia thành 3 nhóm căn cứ vào đặc điểm gây bệnh của vi khuẩn:
Type I: Phổ biến nhất, do vi khuẩn Gram âm (E. coli, Klebsiella, Vibrio. vulnificus, Aeromonas. hydrophila) và Gram dương ( Staphylococcus).
Type II: Do Streptococcus pyogenes (liên cầu tan huyết beta nhóm A).
Type III: Do vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium).
Yếu tố nguy cơ: Những người mắc các bệnh lư mạn tính, suy giảm hệ thống miễn dịch có nguy cơ cao: Đái tháo đường; Suy giảm miễn dịch (ung thư, suy thận, HIV, điều trị corticoid); Vết thương hở, phẫu thuật gần đây; Bệnh gan mạn hoặc nghiện rượu.
Tổn thương của viêm cân mạc hoại tử là quá tŕnh gồm: Xâm nhập và lan tỏa nhanh qua lớp cân mạc; Vi khuẩn xâm nhập vào mô mềm qua vết thương hở, phẫu thuật, tiêm chích hoặc bỏng sau đó men theo lớp cân mạc sự lan tỏa diễn ra nhanh và dễ vượt ra ngoài vùng tổn thương ban đầu.
Hoại tử mô do độc tố và enzyme vi khuẩn: Vi khuẩn tiết các enzyme phân hủy mô làm phá hủy cấu trúc mô liên kết, tạo điều kiện lan sâu. Một số vi khuẩn tiết độc tố như streptococcal pyrogenic exotoxins (SpeA, B, C) và kích hoạt giải phóng lượng lớn yếu tố viêm gây sốc, hoại tử mạch máu, thoát huyết tương và giảm tưới máu tại chỗ. Ngoài ra một số vi khuẩn tiết alpha-toxin, gây ly giải màng tế bào, tắc mạch và h́nh thành khí dưới da.
Vai tṛ hệ miễn dịch và yếu tố từ người bệnh
Người cao tuổi, tiểu đường, suy giảm miễn dịch hay nghiện rượu dễ có đáp ứng viêm hệ thống mạnh mất kiểm soát kết hợp với nhiễm độc từ độc tố của vi khuẩn và từ tổ chức viêm hoại tử dẫn đến suy đa cơ quan không hồi phục, khiến vi khuẩn lan rộng nhanh và bệnh khó kiểm soát.
Một số dấu hiệu lâm sàng và gợi ư chẩn đoán:
Khởi phát: Đau dữ dội, vượt mức tổn thương thấy được là dấu hiệu đặc trưng đó có thể là dấu hiệu đầu tiên. Đau tăng nhanh theo giờ, lan rộng theo đường cân mạc.
Giai đoạn tiến triển: Sưng nề, đỏ da, căng bóng vùng tổn thương, không đáp ứng kháng sinh thông thường. Màu da chuyển sậm, tím tái, nổi bóng nước (bullae) tiến tới hoại tử. Có thể không sốt giai đoạn đầu, nhưng sốt cao và nhiễm trùng toàn thân khi bệnh lan rộng.
Dấu hiệu toàn thân: Hoại tử lan rộng, tổn thương cơ quan lân cận (cơ, da, mạch máu), suy đa cơ quan nếu không được can thiệp kịp thời.
Về điều trị cần chú ư những ǵ?
Điều bị bệnh nhân viêm cân mạc hoại tử tại Khoa Hồi sức Truyền nhiễm. Khi có các dấu hiệu trên bệnh nhân cần được đưa đến ngay bệnh viện để thăm khám theo dơi điều trị điều trị, NF là cấp cứu ngoại khoa, cần phối hợp đa mô thức để có thể cứu sống bệnh nhân gồm:
Phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử sớm và triệt để: Yếu tố tiên quyết để quyết định sự sống c̣n của bệnh nhân. Cắt lọc mô hoại tử triệt để trong lần đầu tiên phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Có thể đánh giá lại tổn thương sau 24–48 giờ để xem xét mức độ tiến triển và có thể phẫu thuật cắt lọc bổ sung nhiều lần nếu cần.
Kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch theo mầm bệnh: Khởi động điều trị theo kinh nghiệm khi chưa xác định được căn nguyên vi sinh bằng kết hợp kháng sinh phổ rộng với các chủng vi khuẩn có thể phối hợp với nhóm kháng sinh có tác dụng ức chế độc tố vi khuẩn. Khi xác định mầm bệnh sẽ căn cứ kháng sinh đồ để điều chỉnh phác đồ kháng sinh cho phù hợp.
Hỗ trợ hồi sức tích cực: Hồi sức dịch, cân bằng toan kiềm, thuốc vận mạch nâng huyết áp, thông khí nhân tạo hỗ trợ hô hấp, kiểm soát đường huyết, lọc máu liên tục hỗ trợ suy đa cơ quan.
Một số yếu tố tiên lượng xấu khi bị viêm cân mạc hoại tử
Tỷ lệ tử vong của NF dao động từ 20–40%, có thể lên đến 70% nếu chẩn đoán muộn hoặc không can thiệp phẫu thuật kịp thời.
Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: Tuổi cao; Suy đa cơ quan khi nhập viện (SOFA cao); Nhiễm khuẩn lan rộng hoặc có khí trong mô; Tŕ hoăn phẫu thuật trên 24 giờ.
ThS.BS. Nguyễn Xuân Lâm, Điều dưỡng viên Tô Thị Hường (Khoa Hồi sức Truyền nhiễm, Bệnh viện TƯQĐ 108)
